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从典型例证中对儿童精神医学诊断思路的分析

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  在儿童精神医学的临床诊断中,由于精神症状的表现常有多方面的重叠、交叉或表现不典型,在诊断上时感棘手。现以1例典型儿童孤独症的临床表现作为引子,予以理清儿童精神医学的临床诊断思路。

  1 病例资料

  患儿,男,16 a,初三学生,父母非近亲结婚,家族史阴性。患儿母孕期无异常,顺产,出生时体重2.8 kg,母乳喂养, 1 a+8 mo会走,1 a+6 mo说话;受家人惯养、溺爱;幼时营养好。3 a上幼儿园时,老师发现患儿少与其他小朋友玩耍,几乎没有别的小朋友喜欢他,没有人想亲近他;患儿不合群,也不主动找其他小孩说话,不沟通、不交流;其他小朋友向他借课具时拒借。经常打架,在幼儿园生活时,宁可饿也不排队打饭。父母对其献爱的表示,如拥抱时,患儿无情感反应,有时还出手打人或抓脸,甚至咬人。患儿的游戏活动参加甚少,话也少,没有听他唱过一首幼儿歌曲;时常做一些摇头,踢脚等一些重复性动作。

  上小学后,患儿经常在上课时望着天花板,或窗外凝视,不回答老师提问,不听讲,不动脑子,数学题从来不做,要求背的语文课也不背,连抄写的作业也完成不了,都由家长找同学的作业代抄,或家长逐题教,逐题讲,往往到深夜才能完成布置的作业。老师和家长发现患儿从来没有大声读过书,从来没有主动完成过家庭作业;经常是放学回家后就关住自己的房门,几乎不与家人交流情感。家人发现患儿至今没有独自唱过歌曲。同学关系不和谐,经常受同学的欺负,调皮的同学常喊他:“傻子”,把他的书包扔到操场上,或故意损害他坐的课椅,踩坏他的文具和眼镜等。经常为此与同学发生冲突,但没有过多的怨言。老师和家人认为上学至今,患儿没有得到过快乐,给人的印象是患儿非常孤独,没有一个要好的伙伴,患儿躲避所有的学生,认为所有的同学都是他的“敌人”。下课后常独自绕操场走圈,上课铃响后,姗姗迈进教室;经常因为上课迟到受到老师的批评和罚站。上初中后,患儿的数学、语文和英语成绩很差,多数时间考试只得几分或几十分;但十分喜欢历史和地理。对家人为他买的《上下五千年》历史书,患儿天天看,非常感兴趣,有时还要将书中的故事情节给家人讲。每次考试,历史成绩都是班上第一名,地理成绩也名列前茅。但是,不管家人当时有多忙,愿不愿意听,都必须听他讲;否则,发脾气,不考虑家人的感受。上初二时,患儿对家人说感到自己的一些好习惯都没有了,容易忘事,精力明显下降,没有毅力,对老师的讲课不想听,自称学习不下去,经常旷课,继续学业十分困难。每次旷课回家后在家人的批评下,又可以勉强上学,但不能坚持。曾有一次,旷课回家后受到母亲的责怪后特别恼怒,就拿菜刀砍伤了母亲。从此,每次受到母亲的管教时,就试图殴打。孤僻、少语,不愿与周围人接触,不思进取,常看电视或上网不休,愈来愈甚;对家人的劝说不听,感厌烦。后来经常回家后就将自己关在屋里,不知做什么,也不和家人交流。曾在青少年心理维护中心咨询多次,均认为患儿不存在心理问题,属正常范畴,仅为父母的教养方式存在问题,为此,咨询人员要求父母改变方法。幼儿期的教养方式父母多采取简单粗暴或威胁式为主,学龄期转换为以开导、劝说为主,但效果不理想,仍独自往来,不能融入社会。在某精神病医院就诊时考虑为“品行障碍”,“精神分裂症待排”。为求进一步诊治入住我院。

  体格检查和神经系统检查无阳性发现。精神检查:患儿在父母陪同下步入诊室,意识清,仪容整,貌龄符。接触尚可,有问必答,但无主动性言语。部分词汇发音欠清晰,但可以听懂。未引出精神病性症状。情绪平稳,注意力尚集中。整个交谈过程中,患儿的眼神很少直视医生。对现况和自身处境的认识,认为无所谓,对未来的打算称,管他呢,不想费脑子去想,就一个人呆。计算力口算较差,100减7不能顺畅进行。对历史知识掌握较好,尤其是汉代史以及宋代前期历史演变,能顺畅流利表述,甚至部分典故如“杯酒释兵权”的解释较完整。否认有心理障碍,没有求治愿望。对打母亲事件解释为是对母亲唠叨的反应,是正确的行为。韦氏智测:言语智商:84分,操作智商:90分,全量表智商:85分。孤独症行为量表(ABC)评分:72分。头颅CT结果:大枕大池透明隔间腔(先天性)。余辅助检查结果无阳性发现。

  2 诊断思路

  上述病例为一典型的儿童孤独症,此症儿童精神科临床上并不少见,但由于患儿曾经就诊于心理咨询和精神病医院,结论大相径庭。加之目前国内大多数精神卫生机构的主要业务为成年精神卫生,儿童精神卫生服务相对较少,造成了部分机构对儿童精神卫生服务过程中的分析偏差。就此病例的临床诊断误差,说明应加强普通精神卫生机构门诊识别儿童孤独症的能力,以期早期诊断和治疗。为了理清儿童孤独症诊断思路,作者就此病例提出以下几点建议:(1)儿童精神障碍的病史收集顺序(以孤独症为例):①人际交往能力(目光回避?);②言语发育能力(主动交谈?重复问话?);③行为特点(固定行为?偏爱?);④生长发育史、母孕期情况及家庭精神病史。(2)精神检查的顺序:①非定式检查(面谈);②定式或非定式检查(量表);③智力及社会适应能力评定。(3)实验室检查。将上述结果归纳后,进入诊断标准的参照阶段。应使用现阶段通用最新诊断标准(如ICD?10、DSM?4或CCMD?3)。(4)临床诊断:孤独症的诊断以临床表现三联征?人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板,结合早年起病史,实验室检查结果仅供参考[1]。

  3 结语

  此例的诊断,重点把握患儿的人际交往能力障碍这一核心症状,附加兴趣狭窄和行为方式刻板。渐进性病程,“岛式”智力障碍,言语发育障碍则为补充性症状群[2]。临床医生在理清上述诊断思路后,把握主要症候,兼顾次要表现,则可举一反三,明确诊断又不至于误诊。这一诊断思路可用于儿童精神医学的其他诊断领域。

  【参考文献】

  [1] 李雪荣,陈劲梅.孤独症诊疗学[M].长沙:中南大学出版社,2004:82~96

  [2] Tanguay PE. Pervasive developmental disorder:a 10?years review[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2000,39(9):1079

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